政風(fēng)行風(fēng)熱線丨問政——三亞市醫(yī)療保障局

《政風(fēng)行風(fēng)熱線》節(jié)目

10月24日下午

三亞市醫(yī)療保障局

相關(guān)負(fù)責(zé)人

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三亞市醫(yī)療保障局

熱點解答

1、請介紹近一年來的三亞市醫(yī)療保障局的工作情況。

三亞市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長蒙上雄：2024年以來，市醫(yī)保局在市委、市政府的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，以奮發(fā)有為的精神狀態(tài)，以真抓實干的工作作風(fēng)，緊緊圍繞醫(yī)療保障服務(wù)宗旨，深化醫(yī)保領(lǐng)域改革，促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展治理，持續(xù)推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

（一）全力推進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè)，筑牢民生福祉根基。遵循覆蓋全面、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的原則，完善以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系。2024年基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總收入26.64億元，同比增長1.22%。其中居民醫(yī)保收入5.46億元，同比增長10.98%，增長幅度全省第一。

（二）持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，織密基金安全屏障。堅持強(qiáng)震懾、筑防線，持續(xù)開展打擊欺詐騙保和專項整治工作，守好人民群眾“看病錢”“救命錢”。2024年共追回違規(guī)金額3256.46萬元，行政處罰548.26萬元，暫停醫(yī)保協(xié)議57家、解除醫(yī)保協(xié)議7家。

（三）推動“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展治理，促進(jìn)醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)向優(yōu)向好。一是深化按病種付費（DIP）支付方式改革。自2024年，DIP病種覆蓋率達(dá)98.11%，醫(yī)保基金覆蓋率達(dá)99.87%。2024年住院次均費用同比下降10%左右，醫(yī)保報銷后，參保人個人負(fù)擔(dān)同比下降7%左右，醫(yī)保基金支付更有效率。二是抓好醫(yī)療服務(wù)價格管理。組織開展醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整247項，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，促進(jìn)價格水平更加合理。三是藥品耗材集采落地見效。2024年共開展藥品國家集采9個批次、省際聯(lián)盟集采14個批次，藥品種類900余個，開展醫(yī)用耗材集采13批次17品類，累計節(jié)約資金2.02億元，平均降幅超50%。四是優(yōu)化醫(yī)保便民。通過“雙通道”流轉(zhuǎn)處方1247筆，藥品總費用547.52萬元,統(tǒng)籌支出360.97萬元。加快定點零售藥店審批，共新增定點零售藥店114家，開通門診統(tǒng)籌零售藥店4家，讓群眾購藥更加方便。

（四）大力抓好醫(yī)保信息化建設(shè)，夯實數(shù)字民生服務(wù)基石。一是推進(jìn)藥品追溯碼全覆蓋。截至2025年7月底全市127家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、235家定點零售藥店藥品追溯碼接入率100%。二是率先推進(jìn)醫(yī)保移動支付。在全市二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)移動支付和醫(yī)保報銷的無縫銜接，為參保群眾提供更加便捷、高效、安全的醫(yī)保移動支付服務(wù)。

2、助力鄉(xiāng)村振興方面，建立了防止因病返貧致貧長效機(jī)制，請問如何確保推送的高額醫(yī)療費用 監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性？

三亞市醫(yī)療保障局醫(yī)療醫(yī)藥待遇科科長李欣：根據(jù)省醫(yī)保局每月下發(fā)農(nóng)村低收入人口當(dāng)年度自付醫(yī)療費用超過上年度全省農(nóng)村常住居民人均可支配收入50%的，脫貧戶及一般農(nóng)戶等人員當(dāng)年度個人自付醫(yī)療費用超過全省農(nóng)村常住居民人均可支配收入100%的新增高額醫(yī)療費用人員監(jiān)測名單，定期以公文的形式推送至市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市民政局，待反饋后及時做好農(nóng)村低收入人口特殊身份的標(biāo)識工作，并組織市醫(yī)保中心專門力量進(jìn)行逐一比對，以做到參保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、人員身份標(biāo)識無誤。

3、在提高國家醫(yī)保談判藥品可及性方面三亞是如何保障的？

三亞市醫(yī)療保障局醫(yī)療醫(yī)藥待遇科一級科員劉婷：為了提高國談藥品的可及性，滿足參保群眾多渠道供藥保障，我們積極落實省級統(tǒng)籌的醫(yī)保“雙通道”用藥機(jī)制。

“雙通道”是指通過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道，主要滿足國談藥品等相關(guān)藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機(jī)制。自2023年以來，我局先后組織了六個批次“雙通道”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估工作，將全市5家定點零售藥店（主要是連鎖藥店）以及7家二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入“雙通道”管理。我市參保人在“雙通道”定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，由責(zé)任醫(yī)師開具電子處方，經(jīng)電子處方平臺流轉(zhuǎn)到“雙通道”醫(yī)保定點藥店，參保人可憑醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)在“雙通道”定點藥店的購買和醫(yī)保結(jié)算。

目前，我市雙通道定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（7家）：三亞中心醫(yī)院、三亞市人民醫(yī)院、三亞市婦幼保健院、三亞市中醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院、南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院、海南圣巴厘醫(yī)院哈爾濱市第二醫(yī)院海南分院。

我市雙通道定點零售藥店（5家）：海南廣藥晨菲大藥房連鎖有限公司三亞解放路二分店；國藥控股專業(yè)藥房連鎖有限公司三亞店；海南鴻翔一心堂醫(yī)藥連鎖有限公司三亞解放四路分店；海南鴻翔一心堂醫(yī)藥連鎖有限公司三亞解放路二分店；海南鴻翔一心堂醫(yī)藥連鎖有限公司三亞人民總院海南分院分店。

4、國家醫(yī)保部門近期推出了“醫(yī)保錢包”的功能，“醫(yī)保錢包”是什么可以介紹一下嗎？目前我們?nèi)齺喛梢允褂脝幔?/span>

三亞市醫(yī)療保障局信息中心主任李松姍：醫(yī)保錢包是醫(yī)保部門為參保人開通的醫(yī)保資金賬戶，與個人醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）相關(guān)聯(lián)，可用于近親屬間醫(yī)保錢包共濟(jì)（含跨省）、就醫(yī)購藥費用結(jié)算、居民醫(yī)保參保繳費等。簡單說，就是讓醫(yī)保個人賬戶里的錢可以共濟(jì)給家人解決醫(yī)療費用需要。自2024年10月上線以來，全國已有超過150萬參保人開通并使用，成功轉(zhuǎn)賬30.5萬筆，默默流轉(zhuǎn)的“親情資金”已經(jīng)突破2億元。

我們市醫(yī)保局正在督促三亞的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)盡快完成“醫(yī)保錢包”接口改造工作，目前已經(jīng)有部分定點藥店已經(jīng)上線此項功能，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)計年底前也可以正式上線使用，那如何查詢定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否已支持使用醫(yī)保錢包呢？大家可以下載國家醫(yī)保服務(wù)平臺app，點擊查詢服務(wù)，選擇您所在的參保地，輸入定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱，即可查看該機(jī)構(gòu)醫(yī)保錢包開通情況。

5、繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保能享受什么待遇呢？

三亞市醫(yī)療保障局醫(yī)療醫(yī)藥待遇科科長李欣：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇包含兩病（高血壓、糖尿病）門診用藥、普通門診、門診慢性特殊疾病和住院。待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家有關(guān)政策和我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金運行情況動態(tài)調(diào)整。

（1）“兩病”門診。市醫(yī)保局聯(lián)合市衛(wèi)生健康委制定《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)“兩病”門診用藥保障專項行動示范城市活動的通知》，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩病”門診醫(yī)保待遇。具體待遇為：①“兩病”門診不設(shè)年度起付標(biāo)準(zhǔn)；②在一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例為90%，年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)計入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，即城鄉(xiāng)居民醫(yī)保15萬元、職工醫(yī)保26萬元；③在二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例為50%，年度最高報銷限額為高血壓400元、糖尿病600元，參保人同時患有“兩病”的年度最高支付限額調(diào)高至700元。

（2）普通門診。符合基本醫(yī)療保險政策且超過年起付線的普通門診醫(yī)療費用，在一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷70%，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷50%，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷30%。每年最高支付標(biāo)準(zhǔn)為60周歲（不含）以下500元/年，60周歲（含）及以上700元/年。

（3）住院、門診慢性特殊疾病。符合基本醫(yī)療保險政策且超過年起付線的住院和慢性特殊疾病門診醫(yī)療費用，在一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷90%，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷75%，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷65%。每年最高支付標(biāo)準(zhǔn)為15萬元/年。其中使用中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)特色治療的，一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付95%，個人支付5%；二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付85%，個人支付15%；三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付75%，個人支付25%。

（4）大病保險。繳納了2025年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人，可直接享受大病保險待遇，無需再繳納費用。年度內(nèi)累計的合規(guī)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保支付后個人承擔(dān)超過8000元以上的，超出部分按60%-90%的報銷比例分梯度進(jìn)行報銷，最高可支付30萬元/年。

（5）生育保險。參保年度內(nèi)發(fā)生的生育醫(yī)療費用按醫(yī)保規(guī)定給予報銷。

6、目前我市醫(yī)保定點零售藥店能滿足群眾的需求嗎？

三亞市醫(yī)療保障局醫(yī)療醫(yī)藥待遇科一級科員劉婷：截至目前，我市共有237家零售藥店納入醫(yī)保定點范圍，基本實現(xiàn)主城區(qū)、人群密集區(qū)常住人口步行15分鐘可以到達(dá)1家醫(yī)保定點零售藥店，4個行政區(qū)有定點零售藥店，方便參保群眾的購藥需求。

7、針對出生率下降的問題，我國陸續(xù)出臺了很多鼓勵生育的政策措施，請問醫(yī)保方面有沒有相關(guān)政策呢？

三亞市醫(yī)療保障局醫(yī)療醫(yī)藥待遇科科長李欣：一是將部分輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)都有哪些項目納入醫(yī)保支付范圍。我省現(xiàn)行共13個輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項目（8個主項、4個加收項、1個擴(kuò)展項）、“胚胎單基因病診斷”和“椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛”，2024年8月1號起納入醫(yī)療保障基金支付范圍，按照乙類醫(yī)保類型支付，將普通門診、住院合并計算計入年度醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金支付最高限額。

二是資助新生兒參保。2024年12月31日，海南省醫(yī)療保障局、海南省財政廳、海南省衛(wèi)生健康委員會、國家稅務(wù)總局海南省稅務(wù)局、海南省醫(yī)療保險服務(wù)中心聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于資助新生兒參加基本醫(yī)療保險的通知》，決定對海南省2025年1月1日零時以后出生的新生兒，出生當(dāng)年參加海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分實行全額資助，享受自出生之日起當(dāng)年度和次年度海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。